Free Flu Shots From Walgreen - Fill out this Form to Receive Your Voucher

Flu Voucher Registration/
Registro para cupón de vacuna contra la gripe

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Introduction/Background
Introducción/Antecedentes

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The U.S. Department of Health and Human Services in partnership with Walgreens has provided the Chicago Department of Public Health (CDPH) with a limited number of vouchers for free seasonal influenza vaccines (flu shots).
Por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS por sus siglas en inglés) Junto con la farmacia Walgreens; el Departamento de Salud Pública de Chicago (CDPH por sus siglas en inglés) tiene disponible una cantidad limitada de cupones para que las personas reciban la vacuna contra la gripe estacional gratuitamente.

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Program Details/Detalles del Programa

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1. The vouchers are valid in any Walgreens pharmacy located in the Chicago area through April 15, 2012.
   
   Los cupones son válidos antes del 15 de Abril 2012, en cualquier farmacia Walgreens localizada en el área de Chicago.
2. The voucher will cover Walgreens cost of the flu shot and Walgreen’s administration of the flu shot.  There are no other costs or fees to the voucher recipient. The Federal vouchers are only valid for seasonal flu shots and are not redeemable for other medication, products, food, store credit or cash.
   
   El cupón es para cubrir el costo de Walgreens por la vacuna contra la gripe y cubrir el costo de Walgreens por la administración de la vacuna. Los cupones federales sólo son validos para la vacuna contra la gripe estacional y no son redimibles para otras medicinas, productos, alimentos, crédito de tienda ni dinero efectivo.
3. Children 14 – 18 years (with a parent/guardian) and adults can get a flu shot with these vouchers at a Walgreens pharmacy. Children 2 through 13 years of age (with a parent/guardian) can use these vouchers to get vaccinated at a Walgreens Take Care Clinic.
   
   Los niños de 14-18 años de edad (acompañados por sus padres o guardián) y adultos pueden recibir la vacuna contra la gripe estacional en las farmacias de Walgreens. Los niños de 2 -13 años de edad (acompañados por sus padres o guardián) pueden usar el cupón para recibir la vacuna contra la gripe estacional en la “Take Care Clinic” de Walgreens.
4. Individuals may request a single voucher or multiple vouchers. Due to the limited supply, a maximum of 5 vouchers per request.
   
   Individuos pueden solicitar un cupón o hasta un máximo de cinco cupones por solicitud, debido a las cantidades limitadas.
5. CDPH will send the vouchers via US mail to the address provided below.
   
   CDPH enviará los cupones a través de correo regular de EEUU a la dirección proporcionada en este formulario.

Since the peak of influenza activity usually occurs in January and February, it is not too late to get vaccinated. If you are interested in receiving a voucher/s for a free flu shot, please provide the following information:

La gripe tiene un período de mayor actividad entre enero y febrero, todavía está a tiempo para recibir su vacuna. Si le gustaría recibir su cupón(es) para la vacuna contra la gripe estacional por favor llene la siguiente información:

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Flu Vaccine Voucher Registration for Individuals/
Registro individual para cupón de vacuna contra la gripe

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* Name/Nombre:

* Street Address/Dirección:

Secondary Street Address/Dirección Secundaria:

* City/Ciudad:

* State/Estado:

* Zip Code/Código postal:

* Phone Number/Teléfono:

E-mail/Correo electrónico:

* Number of vouchers requested (maximum 5)/Cupones solicitados (máximo 5):

Thank you for providing your information. If you have questions regarding this program, please contact the Ivan Story, 312-746-5381.

Gracias por proporcionar su información. Si tiene preguntas con respecto a este programa, por favor contactan a Ivan Story, 312-746-5381.

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